Заява про визнання громадянина обмежено дієздатним.

 До_______________ районного
 суду_______________
ЗАЯВНИК____________________
(п.і.п.б., адреса) 
ЗАІНТЕРЕСОВАНА ОСОБА: 
Районний (міський) відділ 
охорони здоров'я
__________________________
(адреса) 
 

Заява
про визнання громадянина недієздатним
  

_____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним) який (яка) проживає разом зі мною і доводиться мені _____ (родинне відношення до заявника) з ________ 19__ р. є інвалідом _______ групи в зв'язку з ____ захворюванням. (вказати характер) Через хвороби він (вона) не може розуміти значення своїх дій, керувати ними і потребує опіки ______ (викласти обставини, що свідчать про розумовий розлад, внаслідок якого особа не може розуміти значенні своїх дій і керувати ними). 
Відповідно до ст. 59 Цивільного кодексу України та статей 295 - 299 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ:
 

1. Визнати недієздатним _____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним, рік і місце її народження). 
   2.Витребувати витяг з історії хвороби і довідку ЛТЕК. 
   3. Призначити судово-психіатричну експертизу. 
    

Додаток:
 

1. Копія свідоцтва про народження. 

2. Довідка про пеясію. 

3. Квитанція про сплату державного мита. 

4. Копія заяви. 

                                       Дата                                                                                                           Підпис